附件2

人民调解案件的卷宗制作模板

ХХХ人民调解委员会

(方正小标宋简体28号加粗)

调解卷宗

（方正小标宋简体48号加粗）

卷 名：（内容用仿宋小二号加粗）

卷 号：

人民调解员： 调解日期：

立 卷 人： 立卷日期：

保管期限：

备 注：

卷 内 目 录

序号	文书名称	页 号	备 注
1	人民调解申请书或委托函
2	受理登记表
3	当事人身份证明
4	权利义务告知书
5	人民调解调查记录
6	证据材料
7	调解记录
8	调解协议书或口头协议登记表
9	履行凭证
10	人民调解回访记录
11	司法确认相关材料
12	卷宗情况说明
13	质量评查登记表
14	封底

人民调解申请书

申请人姓名： 性别： 年龄：

身份证号码：

职业或职务： 联系方式：

单位或住址：

被申请人姓名： 性别： 民族： 年龄：

身份证号码：

职业或职务： 联系方式：

单位或住址：

纠纷简要情况：

当事人申请事项：1.

2.

3.

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年 月 日

委托人民调解函

××调委〔202×〕×号

××××人民调解委员会：

××年×月×日，在××处发生××纠纷。经双方当事人同意，现将×××与×××的×××纠纷民事部分委托你委进行调解。

随函转此案相关材料复印件。

（一）当事人（或当事人亲属）身份证复印件；

（二）××公安交警大队出具的XX号道路交通事故认定书；

.......................................

相关材料共××份，××页。

委托单位（印章）

××年×月×日

委托单位联系人：××× 联系电话：

人民调解委托书

××××人民调解委员会：

你委员会受理我（或单位）与 ×××纠纷调解的申请，依照法律规定，特委托 （性别： 年龄： 民族： 职业：

住址： 联系电话： ）作为我的代理人。代理权限为： 。

委托人（或单位）：

受托人：

年 月 日

注：1、一般代理的权限为：参与调解。

2、特别授权的权限为：接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；调解协议签字；钱款签收或支付；领取人民调解协议书。

3、单位委托须提交企业法人营业执照复印件。

人民调解受理登记表

年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解、接受委托或移交调解），经当事人同意，调解 、 之间纠纷。

纠纷类型：

案件来源：(①当事人申请；(②人民调解委员会主动调解；③委托调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人（签名）

人民调解委员会

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解权利义务告知书

根据《中华人民共和国人民调解法》，现将人民调解委员会的性质、调解原则和法律效力，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：

一、人民调解委员会是依法设立的调解民间纠纷的群众性组织。人民调解委员会调解民间纠纷不收取任何费用。经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

二、人民调解员调解民间纠纷，应当遵守下列纪律：

（一）不得徇私舞弊；

（二）不得对当事人压制、打击报复；

（三）不得侮辱、处罚当事人；

（四）不得泄露案件秘密或当事人的隐私；

（五）不得接受当事人吃请、礼品、有价证券等物品；

（六）律师、法律工作者兼任人民调解员的，不得作为所调解纠纷的当事人及其利害关系人的代理人参加调解或者诉讼；

（七）人民调解员是本案的当事人或者当事人的近亲属，或者与本案有利害关系的，应当回避。

三、当事人在人民调解活动中享有下列权利：

(一)选择或者接受人民调解员；

(二)接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；

(三)要求调解公开进行或者不公开进行；

(四)自主表达意愿、自愿达成调解协议。

四、当事人在人民调解活动中履行下列义务：

(一)如实陈述纠纷事实；

(二)遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；

(三)尊重对方当事人行使权利。

（四）通知本方承保保险公司派人参加调解。

×××人民调解委员会

以上内容已经告知我们，并明确表示愿意自觉遵守。

当事人签名： 当事人签名： 当事人签名： 当事人签名：

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

人民调解调查记录

时 间：

地 点：

参加人：

被调查人：

记 录：

调查人（签名）

被调查人（签名）

记录人（签名）

人民调解记录

时 间：

地 点：

当事人 ：

参加人 ：

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：

调解结果：

调解成功；2.调解不成；3.有待继续调解。

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

人民调解员（签名）

记录人（签名）

年 月 日

人民调解协议书

编号：

当事人姓名 性别 民族 年龄

身份证号

职业或职务 联系方式

单位或住址

当事人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式

身份证号

单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限

本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名）

当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）

（人民调解委员会印章）

年 月 日

人民调解口头协议登记表

当事人姓名 性别 民族 年龄

身份证号

职业或职务 联系方式

单位或住址

当事人姓名 性别 民族 年龄

身份证号

职业或职务 联系方式

单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限

人民调解员（签名）

（人民调解委员会印章）

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解回访记录

当事人

调解协议编号

回访事由

回访时间

回访情况

回访人（签名）

人民调解委员会

年 月 日

卷宗情况说明

立卷人：

立卷日期： 年 月 日
人民调解卷宗质量评查登记表

调委会：

卷宗名称
调解纠纷类型
司法所

初审意见

签字：
阅卷人意见

签字：
人民调解纠纷案件审核工作领导小组初审意见

党组会议

意见
备注
卷宗编号：

立卷人：

审核人：

立卷日期：